Inscription concurrents - Fiche médicale

Numéro d'équipage
IDENTITÉ
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Nationalité*
COORDONNÉES
Téléphone portable*
E-mail*
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PASSEPORT
Numéro de passeport
Un numéro de passeport français est composé de deux chiffres suivis de deux lettres et cinq chiffres : 99AA99999
Date de délivrance
Date de validité
Délivré à
PERSONNE À PRÉVENIR
Nom*
Prénom*
Adresse complète*
Exemple : 2922 Route de St Pierre de Vassols, 84380 MAZAN
Téléphone*
E-mail
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
DOSSIER MÉDICAL
Groupe sanguin*
Date dernier rappel tétanos
Date dernier rappel polio
Allergies*
Affections/Maladies*
Traitements*
Ordonnances*
- Je m'engage à être en possession sur le raid de toutes mes ordonnances pour les traitements mentionnés
RAPATRIEMENT
Organisme de rapatriement*
Numéro d'adhérent*
Numéro de téléphone 24/24*
CONFIRMATION
Confirmation*
- Je confirme que les renseignements fournis dans le formulaire sont valides et je me tiens à disposition de PRO RAIDS pour fournir les éléments manquants lorsqu'ils me seront demandés.

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